Trung tuần tháng 3 vừa qua, Liên chi hội Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM đã tổ chức chương trình đào tạo y khoa liên tục với chủ đề “Tuân thủ điều trị trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Từ căn bản đến chuyên sâu”.

Trong bối cảnh dịch bệnh COVID-19 phức tạp, chương trình hội thảo được thực hiện dưới hai hình thức trực tiếp và trực tuyến qua zoom, thu hút sự tham dự của gần 500 hội viên đến từ các tỉnh thành. Chương trình tháng 3 mang đến nhiều chủ đề hấp dẫn, trong đó có đề cập đến vấn đề đại dịch COVID-19 làm thay đổi mô hình bệnh tật liên quan đến GERD.

Mở đầu chương trình hội thảo, BS.CK2 Trần Kiều Miên – Chủ tịch Liên chi hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM nhấn mạnh: “COVID-19 làm tổn thương đến hệ tiêu hóa. Các vấn đề nổi lên như cơn bão, từ loét của đường tiêu hóa đến tổn thương đại tràng, tình trạng tăng tiết và kháng các thuốc PPI trở nên trầm trọng hơn, triệu chứng bệnh nhân gặp phải thường quy hơn. Điều này đặt ra nhiều thách thức đối với bệnh nhân và thầy thuốc. Vì vậy, để có hướng đi đúng, Hội mong muốn sẽ tiếp tục hợp tác thêm với các chuyên gia trên nhiều lĩnh vực”.

Từ Hà Nội vào tham dự hội thảo, PGS.TS.BS Vũ Văn Khiêm – Tổng thư ký Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam cũng đồng tình cho rằng, khi đại dịch ổn định, bắt buộc phải tổ chức các chương trình đào tạo, điều này rất cần thiết trong bối cảnh hiện tại. “Do đó, mong rằng trong thời gian tới, Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM sẽ tiếp tục tổ chức thêm nhiều hội thảo với những bài báo cáo khoa học chất lượng” – PGS.TS.BS Vũ Văn Khiêm kỳ vọng.

1. Kiểm soát acid bệnh GERD, giải pháp nào tối ưu?

Dựa trên cơ sở khoa học, trong bài báo cáo “Tối ưu hóa trong kiểm soát acid bệnh trào ngược dạ dày thực quan”, TS.BS Vũ Trường Khanh – Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh (Hà Nội) cho rằng, để kiểm soát acid trong GERD, điều quan trọng là việc điều trị phải đạt pH > 4.

Từ những năm 70 của thế kỷ trước, y học đã có “vũ khí” để kiểm soát acid trong GERD như thuốc trung hòa bài tiết acid, tiền thân đầu tiên là bicarbonat – thuốc muối, sau này có các thuốc như Cimetidine một chất đối kháng thụ thể histamine H₂ song không thực sự hiện đại.

Về sau, sự ra đời của các thuốc ức chế bơm proton (PPI) đã mở ra một kỷ nguyên mới giúp kiểm soát acid hiệu quả hơn, khởi đầu từ Omeprazole đến Lansoprazole, Pantoprazone, Pabeprazone, Esomeprazole, Dexlansoprazole lần lượt ra đời.

“Việc kiểm soát pH dịch vị dạ dày đóng vai trò quan trọng. Bởi có rất nhiều bệnh muốn điều trị được cần phải kiểm soát dịch vị ở dạ dày, ví dụ như GERD, vi khuẩn Helicobacter pylori, loét dạ dày tá tràng… Mức độ kiểm soát độ pH dạ dày rất khác nhau đối với từng loại bệnh. Trong đó, đối với GERD cần độ pH > 4, khác hoàn toàn với xuất huyết tiêu hóa cần kiểm soát pH dạ dày > 6 mới đạt được ngưỡng an toàn cho người bệnh. Hay đối với Helicobacter pylori cần kiểm soát pH > 5.

Mỗi PPI sẽ có tác dụng khác nhau tùy theo mục đích sử dụng. Như vậy, để tối ưu kiểm soát acid, cần lựa chọn PPI phù hợp với mỗi loại bệnh. Bởi vì, có thể PPI không hiệu quả với bệnh lý này nhưng lại tối ưu với bệnh lý khác” – TS.BS Vũ Trường Khanh nhấn mạnh.

Trong các PPI hiện nay, TS.BS Vũ Trường Khanh cho rằng, Esomeprazol hoạt hóa bơm proton nhanh, đạt pH > 4 kéo dài. Đây là độ pH lý tưởng trong kiểm soát GERD. Chuyên gia dẫn chứng nghiên cứu của Miner năm 2003, ở những người bị GERD tổn thương thực quản cho thấy rằng, Esomeprazol tạo được pH > 4 đến 58,4%, trong khi các PPI khác như Pantoprazole, Lansoprazole thấp hơn. “Đây là đặc tính ưu việt của Esomeprazol” – chuyên gia nói.

Mặt khác, các loại PPI có đặc điểm khác nhau. Trong đó, hoạt tính sinh khả dụng của PPI là yếu tố rất quan trọng, liên quan trực tiếp đến tác dụng kiểm soát dịch vị dạ dày của PPI, trong điều trị các bệnh lý cần kiểm soát pH dạ dày nói chung và trong GERD nói riêng.

Một nghiên cứu đã chỉ ra, PPI đầu tiên như Omeprazole khả năng sinh khả dụng chỉ vào khoảng 2, trong khi đó, PPI gần đây nhất là Esomeprazol có khả năng sinh khả dụng là 9,52, cao gần gấp 5 lần so với Omeprazole. Mặt khác, thời gian bán hủy các PPI nói chung rất ngắn, từ 1-1,6, nhưng Esomeprazol cũng là một trong những PPI tạo được thời gian bán hủy dài nhất.

Quá trình proton hóa của các PPI cũng là một yếu tố quan trọng quyết định đến khả năng tác dụng của thuốc. Quá trình bao gồm 2 giai đoạn pKa1 và pKa2. Trong đó, proton hóa bước 1, pKa1 giúp tích lũy thuốc tại tiểu quản chế tiết. Trong môi trường acid của tiểu quản chế tiết, phản ứng proton hóa nhanh và không có sự khác biệt đáng kể giữa các PPI. Trong khi đó, proton hóa bước 2, pKa2 giúp hoạt hóa các PPI ức chế bơm proton. Tốc độ hoạt hóa ức chế bơm proton của các PPI khác biệt rất rõ và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Vì vậy, pKa2 là yếu tố quyết định khi cân nhắc lựa chọn PPI.

Theo một nghiên cứu của Victoria F. Roche, 2006, trong các nhóm PPI, Esomeprazol là một trong nhóm có pKa2 cao nhất 0,79, rất khác biệt với Pantaprazole 0,11. TS.BS Vũ Trường Khanh cho biết: “Về mặt điều trị GERD, đối với các thuốc PPI có tác dụng tích lũy, vì vậy tốc độ hoạt hóa không quan trọng. Nhưng với các nhà lâm sàng, tốc độ hoạt hóa lại đặc biệt có ý nghĩa trong cả điều trị bệnh lý GERD, hay trường hợp xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày, giúp kiểm soát triệu chứng nhanh chóng. Và khi PPI có pKa2 cao, sẽ chỉ mất khoảng 30 phút để pH dạ dày tăng lên. Đây là điều lý tưởng mà tôi đặc biệt nhấn mạnh”.

Trong bài báo cáo, TS.BS Vũ Trường Khanh đề cập, mặc dù trong các Guideline điều trị GERD, PPI là tương đương nhau, tuy nhiên trong những thực nghiệm thì thấy rằng những trường hợp tổn thương niêm mạc nặng, mức độ C và D của thang Los Angeles thì Esomeprazol có ưu thế hơn so với các PPI khác.

Bên cạnh việc lựa chọn thuốc tối ưu, TS.BS Vũ Trường Khanh cũng nhắc lại, hiệu quả của PPI liên quan mật thiết đến bữa ăn, thuốc thường chỉ có tác dụng tốt khi sử dụng trước bước ăn, như vậy bơm proton mới được hoạt hóa. Tuy nhiên, chuyên gia chia sẻ, việc tuân thủ PPI, dùng đúng thời gian còn tồn tại nhiều vấn đề bất cập. Thực tế trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân thường bỏ bữa ăn sáng vì bận rộn.

Ông dẫn chứng một nghiên cứu tại Hoa Kỳ khoảng 20 năm trước cho thấy, người bệnh không thường xuyên đạt được việc tuân thủ thời gian uống thuốc, chưa đến 50% bệnh nhân uống thuốc trước ăn sáng 15-30 phút, hoặc 60 phút. Tại nghiên cứu này, con số thống kê cũng cho thấy, 70% bác sĩ Tiêu hóa kê đơn thuốc trước bữa ăn, còn các bác sĩ Gia đình, bác sĩ Nội chỉ có 33% là kê đơn đúng cho người bệnh.

“Hiện nay, ngay tại các quốc gia phát triển, việc tuân thủ điều trị ở bệnh GERD cũng không dễ đạt được. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi cũng bắt gặp nhiều toa thuốc chỉ để hướng dẫn dùng trước bữa ăn, thậm chí không nêu rõ cụ thể mà chỉ đơn thuần ghi buổi sáng. Do đó, vấn đề này cần được tối ưu trong tuân thủ”.

Cuối cùng, qua các nghiên cứu, TS.BS Vũ Trường Khanh cho rằng, nên khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc PPI trước bữa ăn đầu tiên trong ngày từ 30 – 60 phút để đạt được pH cao nhất.

2. Điều trị GERD: Đừng để “đốm lửa tắt nhưng tro còn nóng”

Trong sự biến động của dịch bệnh COVID-19, có sự gia tăng đáng kể gánh nặng bệnh tật liên quan đến GERD. Đây là một trong những thông tin trong bài báo cáo “Điều trị trào ngược dạ dày thực quản, bao lâu là đủ?” của PGS.TS.BS Quách Trọng Đức – Đại học Y Dược TPHCM.

Cụ thể, theo Phó chủ tịch Liên chi Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM, các triệu chứng tiêu hóa liên quan đến COVID-19 chủ yếu là tiêu chảy, buồn nôn, nôn, mất vị giác, một số trường hợp đau bụng. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại là GERD có xu hướng gia tăng hậu COVID-19.

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức dẫn chứng một nghiên cứu được đăng tải trên tạp chí Lancet Gastroenterol Hepatol 2021 cho thấy, trong 177 bệnh nhân COVID-19, có 52 trường hợp (44%) xuất hiện triệu chứng tiêu hóa sau xuất viện ở ngày 90. Trong đó, biểu hiện điển hình của GERD là ợ chua, chiếm 18% (khoảng 1/5 các trường hợp). Với con số này, PGS.TS.BS Quách Trọng Đức bày tỏ lo ngại, với tần suất mắc COVID-19 trong cộng đồng như hiện nay thì tỷ lệ thực sự rất cao.

Đến nay, cơ chế vẫn chưa hiểu rõ, nhưng một số nguyên nhân được đưa ra bàn luận để lý giải cho điều này. Thứ nhất có thể là do SARS-CoV-2 tấn công trực tiếp trên đường tiêu hóa; thứ hai là chức năng hệ tiêu hóa bị ảnh hưởng do tình trạng thiếu oxy máu; thứ ba là do ngưng đột ngột PPI sử dụng trong điều trị trước đó và cuối cùng là stress. Bài báo này cũng chỉ ra, trong 52 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tiêu hóa thì có đến 51 trường hợp vẫn còn triệu chứng sau đó và chỉ có 1 trường hợp là hết triệu chứng.

Một nghiên cứu tại Đông Âu, khảo sát về tần suất triệu chứng tiêu hóa trong cộng đồng qua internet trong 2 giai đoạn trước đại dịch (2019) và trong lockdown (2020) cũng được đưa ra tại buổi hội thảo. Kết quả khảo sát ghi nhận rằng triệu chứng tiêu hóa chung tăng lên từ 56 – 68,9%. Các triệu chứng riêng biệt IBS, khó tiêu chức năng, ợ nóng đều gia tăng. Trong đó, triệu chứng ợ nóng tăng từ 26 – 31% và sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống kê.

Qua các nghiên cứu, PGS.TS.BS Quách Trọng Đức đánh giá, nhìn toàn cảnh, trong bối cảnh đại dịch, ngay cả người bệnh COVID-19 hay không mắc COVID-19 thì gánh nặng về bệnh GERD cũng gia tăng đáng kể.

Trên thực tế, ngay cả khi chưa có COVID-19 đã ghi nhận sự chuyển biến rõ ràng về tần suất mắc bệnh GERD. Một thống kê tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 1996-2017 cho thấy, tần suất viêm thực quản trào ngược tăng dần, trong khoảng 13-15% các bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên, trong khi loét dạ dày tá tràng có xu hướng giảm rõ rệt, từ 25% năm 1996 (cứ 4 ca có 1 người có loét dạ dày tá tràng) giảm chỉ còn 4% năm 2017.

Theo PGS.TS.BS Quách Trọng Đức, có hai yếu tố liên quan chính đến thay đổi mô hình bệnh tật tiêu hóa trên, trong đó có bệnh GERD ở Việt Nam. Thứ nhất là xu hướng ăn uống Tây hóa, sự thay đổi về chỉ số eo mông, tỷ lệ béo bụng ngày càng gia tăng, kéo theo xu hướng mắc GERD ngày càng nhiều.

Thứ hai là tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori giảm đi do được điều trị, tiệt trừ thường xuyên hơn. Người ta thấy rằng, nhiễm Helicobacter pylori nguy cơ mắc bệnh GERD thấp hơn. Có nhiều lý giải cho tình trạng này, nhưng quan trọng nhất là do chủng Helicobacter pylori ở Việt Nam hầu hết đều là chủng độc, vì vậy liên quan đến tình trạng tổn thương teo niêm mạc và giảm tiết acid.

“Đây là hai yếu tố chúng tôi cho rằng liên quan chính đến mô hình bệnh tật tiêu hóa trên ở Việt Nam, trong đó bệnh GERD có xu hướng tăng lên. Trong khi đó, những bệnh liên quan đến Helicobacter pylori như loét dạ dày tá tràng giảm đi” – PGS.TS.BS Quách Trọng Đức nói.

GERD là bệnh lý phổ rộng, không chỉ chuyên ngành Tiêu hóa mà còn được thầy thuốc trong lĩnh vực Hô Hấp – Tai Mũi Họng – Răng hàm mặt cũng quan tâm. Trong hàng chục năm qua, rất nhiều giả thuyết cho rằng, GERD có diễn tiến từ bệnh nhẹ đến nặng và “đỉnh điểm” có thể gây ung thư thực quản. Tuy nhiên, PGS.TS.BS Quách Trọng Đức cập nhật các nghiên cứu mới nhất và chỉ ra rằng, ở người châu Á, người da vàng, GERD không diễn tiến theo tuần tự, là những “kiểu hình ít thay đổi theo thời gian”.

“Trong nhiều nghiên cứu trước, tại Việt Nam, chủ yếu là GERD không có tổn thương trên nội soi hoặc viêm mức độ nhẹ. Một thống kê được công bố gần đây, trên khoảng 500 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán GERD đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược có khoảng 50% bệnh nhân chỉ có triệu chứng mà không có tổn thương trên nội soi, khoảng 50% có tổn thương trên nội soi ở dạng viêm thực quản trào ngược hoặc Barett thực quản.

Trong nhóm có tổn thương thực quản trên nội soi, GERD A và GERD B – 2 thể nhẹ chiếm khoảng 98-99%, con số hầu hết các trường hợp là tổn thương GERD trên nội soi ở mức độ nhẹ. Đây là điểm rất quan trọng, bởi đối chiếu với y văn trong nước trước đây, con số này không thay đổi, không có tích lũy theo thời gian là GERD C, D có xu hướng ngày càng nhiều. Ở Việt Nam, chủ yếu các trường hợp là Barett thực quản đoạn ngắn theo phân loại Praha nằm ở nhóm C hoặc C1, M1, tỷ lệ loạn sản rất thấp” – PGS.TS.BS Quách Trọng Đức cho biết.

Do đó, chuyên gia nhấn mạnh, đối với người châu Á nói chung và người Việt Nam nói riêng, 2 tiêu chí đặt ra trong điều trị GERD là kiểm soát triệu chứng và phòng ngừa tái phát, không phải phòng ngừa biến chứng. Đây là lập luận quan trọng để thầy thuốc nhìn lại mục tiêu và quyết định chiến lược điều trị.

Năm 2021, khuyến cáo của Vùng Đông Nam Á về vấn đề xử trí GERD ở mức độ nhẹ, hướng tiếp cận ban đầu là điều chỉnh sinh hoạt, thay đổi lối sống, sau đó sử dụng các loại thuốc tác động tại chỗ như Alginates, sử dụng PPI nếu bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và có thể xem xét điều trị phối hợp.

Theo UpToDate 2022, chiến thuật điều trị sử dụng Alginates hoặc PPI căn cứ vào mức độ triệu chứng và mức độ thường xuyên của triệu chứng, mức độ nặng của tổn thương. Nếu trong trường hợp triệu chứng nhẹ và không thường xuyên (khoảng 1 lần/ tuần hoặc ít hơn 1 lần/ tuần), không nhất thiết phải điều trị bằng thuốc ức chế toan qua cơ chế thể dịch, thay vào đó có thể sử dụng thuốc tác động nhanh, chẳng hạn như Alginates. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên, từ 2 lần trở lên hoặc mức độ nặng gây khó chịu, tổn thương trên nội soi như viêm thực quản trào ngược hoặc Barrett thì khuyến cáo thay đổi lối sống và phối hợp với liều chuẩn của PPI 1 lần 1 ngày.

Về hiệu quả của PPI trên triệu chứng trào ngược, PGS.TS.BS Quách Trọng Đức dẫn chứng trong một nghiên cứu của Zheng RN, 2009 cho thấy, triệu chứng của trào ngược điển hình giảm ngoạn mục ngay sau ngày đầu tiên điều trị với tất cả các loại PPI. Mặc dù nhìn chung, tất cả các PPI đều tốt, song khi sử dụng Esomeprazol so với các thế hệ PPI đầu tiên sẽ đạt được sự cải thiện tốt hơn.

Về vấn đề điều trị bao lâu, một nghiên cứu năm 2015, trong thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng quy tụ các bệnh nhân có bệnh lý tổn thương viêm trên nội soi khá tương đồng với bệnh nhân châu Á, tức là mức độ nhẹ, GERD A hoặc B, người ta đánh giá tái phát triệu chứng trong vòng 12 tuần sau khi ngưng điều trị ở 2 nhóm, 1 nhóm sử dụng 4 tuần sau đó ngưng và nhóm thứ 2 điều trị 8 tuần sau đó ngưng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, người ta nhận thấy, khi điều trị ở thời gian 8 tuần và sau đó ngưng thì tỷ lệ tái phát của bệnh nhân thấp hơn.

Một nghiên cứu gộp kinh điển so sánh hiệu quả của giả dược, Anti H2 và PPI, người ta thấy rằng trên hiệu quả lành viêm có sự khác biệt rõ ràng, tỷ lệ lành viêm rõ nhất là ở nhóm sử dụng ức chế bơm proton. Tuy nhiên, điều rõ ràng chúng ta có thể thấy là khi điều trị 8 tuần thì tỷ lệ lành viêm thực quản lên đến 90%, những trường hợp điều trị 4 tuần, tỷ lệ lành viêm khoảng 70-75%.

PGS.BS Quách Trọng Đức nhấn mạnh về thời gian và sự tuân thủ trong điều trị. Nếu ngưng thuốc sớm trước khi kết thúc liệu trình sẽ tương tự như “đốm lửa tắt nhưng tro còn nóng”, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tái phát. Do đó, điều quan trọng cần phải nhấn mạnh với bệnh nhân cần tuân thủ chỉ định và hướng dẫn dùng thuốc của bác sĩ.

Chính vì những quan điểm này, UpToDate 2022 đã khuyến cáo nên điều trị trong 8 tuần. Những trường hợp điều trị 8 tuần, sau đó bệnh nhân ổn sẽ cân nhắc đến việc ngưng thuốc và theo dõi sự tái phát của triệu chứng. Trong trường hợp sau 3 tháng bệnh nhân tái phát triệu chứng mới cần xem xét điều trị trở lại, nếu lần trước đáp ứng tốt thì vẫn điều trị một đợt tương tự khoảng 8 tuần.

Những trường hợp tái phát trong 3 tháng trở lại (tái phát thường xuyên), được cân nhắc điều trị PPI lâu dài. Tuy nhiên, với những trường hợp này cần xem xét lần điều trị trước bệnh nhân có điều trị đủ 8 tuần không, nếu điều trị chưa đủ 8 tuần sau đó tái phát thì không được xem là tái phát thường xuyên mà phải điều trị đủ 8 tuần và sau đó theo dõi.

“GERD thường có khuynh hướng tái phát thường xuyên. Đối với những trường hợp GERD độ B, C trở lên thì xu hướng tái phát sau 1 tháng gần 50% trường hợp, tỷ lệ này thấp hơn ở những trường hợp GERD độ A hoặc không có tổn thương trên nội soi. Sau 3 tháng, gần như 100% trường hợp GERD độ C tái phát, hay nói cách khác là nằm trong nhóm tái phát thường xuyên. Vì vậy, trọng điểm là với những trường hợp GERD độ C hay D gần như chắc chắn ngưng thuốc sẽ tái phát, do đó cần phải duy trì điều trị thuốc lâu dài.

Như vậy, chiến thuật điều trị nội khoa kéo dài thường bắt đầu bằng điều trị thử thành công kéo dài 8 tuần, sau đó giảm xuống liều thấp nhất và xem xét chiến thuật quản lý lâu dài với 3 cách, một là điều trị liên tục, hai là điều trị ngắt quãng, từng đợt và ba là điều trị theo nhu cầu của bệnh nhân.

Trong suốt tiến trình điều trị, một điểm quan trọng là điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống luôn luôn được thực hiện. Ngoài ra, bệnh nhân nên giảm cân, tránh ăn 2-3 giờ trước khi nằm, tránh thuốc lá, tránh thức ăn kích thích gây trào ngược, nâng đầu giường…” – PGS.TS.BS Quách Trọng Đức khuyến cáo.

Một điểm quan trọng cũng được PGS.TS.BS Quách Trọng Đức đề cập đó là vấn đề ngưng thuốc. Đối với những trường hợp điều trị PPI lâu dài, khi ngưng thuốc, bệnh nhân than phiền triệu chứng quay trở lại, thậm chí nội soi thấy có tổn thương trợt ở tá tràng. Song, hiện không có bằng chứng khác biệt rõ ràng giữa nhóm ngưng thuốc từ từ (giảm cách ngày trong khoảng 3 tuần, sau đó ngưng hẳn) và nhóm ngưng đột ngột.

Phần lớn các triệu chứng này chỉ thoáng qua trong khoảng 1 tuần, vì vậy theo PGS.TS.BS Quách Trọng Đức, thầy thuốc nên tư vấn cho bệnh nhân về các vấn đề có khả năng gặp phải và có thể sử dụng Antacid hỗ trợ. Bởi nếu không được giải thích, bệnh nhân sẽ nghĩ bệnh tái phát và thầy thuốc dễ quay lại vòng xoắn khởi động lại PPI với nguyên liều.

3. GERD về đêm: Kẻ phá bĩnh giấc ngủ

Trong bức tranh toàn cảnh về bệnh GERD, PGS.TS.BS.CK2 Trần Thị Khánh Tường – Trưởng khoa Y – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch mang đến một góc nhìn mới về mối tương quan giữa GERD triệu chứng về đêm và tình trạng rối loạn giấc ngủ.

Qua bài báo cáo cho thấy, GERD và giấc ngủ là mối quan hệ hai chiều, gây ảnh hưởng đến nhau. Rối loạn giấc ngủ ở 25% bệnh nhân GERD, do GERD về đêm. Riêng tại châu Á, đến 52 – 72% có các triệu chứng GERD về đêm. Tình trạng này ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ và thậm chí là khả năng hoạt động vào ngày hôm sau.

Theo đó, bệnh nhân được xem là mắc GERD về đêm nếu hiện diện 1 trong những vấn đề sau trong 3 tháng tước đó: thức giấc về đêm do các triệu chứng GERD; thức giấc về đêm do ho hoặc sặc, trớ chất lỏng hoặc thức ăn và vị chua/ đắng; các triệu chứng GERD ở tư thế nằm ngửa; thức giấc thứ phát (không ngủ đủ giấc, thường chỉ kéo dài 4-5 tiếng, thức giấc sớm) sau các triệu chứng GERD.

Giải thích cơ chế GERD về đêm, các nghiên cứu chỉ ra rằng, thiếu ngủ làm trầm trọng GERD do tăng nhạy cảm thực quản, tăng tiếp xúc với acid của thực quản thông qua các hormone cảm giác no và cytokin gây viêm. Hai nữa, chu kỳ ngủ – thức liên quan mật thiết đến giải phóng cytokin tiền viêm interleukin-1, interleukin-6 và TNFα, thiếu ngủ làm tăng cytokin này và gây ra hiện tượng trào ngược. Ngoài ra, thiếu ngủ còn làm thay đổi cảm giác no, tăng mức ghrelin và giảm mức leptin, dẫn đến tăng cảm giác thèm ăn và tiêu thụ thức ăn, đây là cơ chế gây xuất hiện GERD về đêm. Cuối cùng, cơ chế GERD về đêm còn có mối liên quan mật thiết đến bệnh đi kèm đó là ngưng thở ngủ tắc nghẽn (OSA).

Một nghiên cứu năm 2007 chứng minh rằng, khi có rối loạn giấc ngủ làm tăng tiếp xúc acid ở thực quản. Trên người bình thường, không bị GERD, nếu có giấc ngủ tốt (7 tiếng mỗi đêm) so với người có giấc ngủ kém (dưới 4 tiếng mỗi đêm) trong 2 đêm liên tục, kết quả ghi nhận, 45,5% người có giấc ngủ không tốt có pH bất thường.

Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân GERD đa hình thái, có thể là khó đi vào giấc ngủ, bị đánh thức trong giấc ngủ, khó trở lại giấc ngủ, thức giác sớm, hoặc thức dậy cảm thấy mệt mỏi. Ợ nóng về đêm – một triệu chứng điển hình của GERD gây tác động rất lớn đến giấc ngủ. Một nghiên cứu năm 2003, 63% bệnh nhân GERD có ợ nóng về đêm ngủ không ngon giấc, 42% bệnh nhân không có giấc ngủ xuyên suốt trong đêm, 34% phải ngủ ở tư thế ngồi.

PGS.TS.BS.CK2 Trần Thị Khánh Tường cho biết: “Một vấn đề quan trọng đôi khi làm cho chúng ta bỏ sót, GERD về đêm còn gây ra chứng trào ngược yên lặng. Tình trạng này chỉ gây ra một triệu chứng duy nhất là bệnh nhân thức tỉnh về đêm. Đây là một triệu chứng khách quan của GERD ở bệnh nhân không có triệu chứng điển hình hoặc bất kỳ triệu chứng nào.

Tuy nhiên, qua nội soi ghi nhận bất thường niêm mạc thực quản phù hợp với GERD như viêm thực quản, Barrett thực quản và loét thực quản hoặc tiếp xúc acid thực quản bất thường. Từ đó, người ta đưa ra khái niệm, rối loạn giấc ngủ hay chất lượng giấc ngủ kém có thể là triệu chứng duy nhất của GERD ở những bệnh nhân không có triệu chứng”.

GERD về đêm nếu không được điều trị sẽ dẫn đến nhiều hậu quả đáng chú ý, điển hình như tiến tiển trào ngược ở thực quản nặng hơn, ví dụ viêm thực quản do trào ngược, loét thực quản, chít hẹp Barrett, thậm chí là ung thư. Những biểu hiện ngoài thực quản cũng có thể trầm trọng hơn, ví dụ như hen suyễn, viêm phổi hít, ho mãn tính và khàn tiếng, đặc biệt là rối loạn giấc ngủ. Một nghiên cứu năm 2021 cũng cho thấy, bên cạnh rối loạn giấc ngủ, GERD còn làm tăng lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, gây suy giảm chất lượng cuộc sống.

Theo PGS.TS.BS.CK2 Trần Thị Khánh Tường, GERD và rối loạn giấc ngủ có mối liên quan lẫn nhau, vì vậy khi điều trị cần tập trung “khóa” ở cả hai chiều để cải thiện GERD lẫn chất lượng giấc ngủ. Trong điều trị, ưu tiên thay đổi lối sống bằng cách tránh ăn ít nhất 3 giờ trước khi ngủ, nâng cao đầu giường, tránh nằm nghiêng phải, đồng thời tắt đèn khi ngủ và giảm thiểu những xáo trộn để có một giấc ngủ bình thường.

Việc thay đổi này rất quan trọng. PGS.TS.BS.CK2 Trần Thị Khánh Tường dẫn chứng một nghiên cứu tổng hợp năm 2021 cho thấy rằng, ăn đêm làm tăng nguy cơ GERD gấp 5 lần, thói quen ăn nhanh làm tăng nguy cơ gấp 4 lần, ăn thêm sau khi đã ăn no tăng nguy cơ gấp 2,85 lần. Đặc biệt, nếu ăn tối trễ (từ bữa ăn tối đến giấc ngủ dưới 3 giờ), nguy cơ GERD tăng lên gấp 7,45 lần.

Về vấn đề dùng thuốc trong GERD ban đêm thường điều trị bằng PPI liều chuẩn 1 lần 1 ngày trước bữa ăn đầu tiên trong ngày. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng chủ yếu vào ban đêm, cần điều chỉnh liều PPI uống trước bữa ăn chiều (lưu ý không uống trước khi đi ngủ) hoặc đôi khi phải chia liều 2 lần 1 ngày (sáng và chiều trước bữa ăn). Trước khi đi ngủ có thể bổ sung Alginate, ức chế thụ thể H2, Sucrafate, prokinetics 1 liều.

Trong các nhóm PPI, qua các nghiên cứu cho thấy, Esomeprazole có hiệu quả ở bệnh nhân GERD về đêm mức trung bình đến nặng và những trường hợp giấc ngủ liên quan đến GERD, cải thiện triệu chứng ở nóng, cải thiện chất lượng giấc ngủ và khả năng chất lượng làm việc ngày hôm sau.

Đối với thuốc Alginate đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng GERD về đêm, uống trước khi đi ngủ, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai. Đối với thuốc ức chế thụ thể H2, một nghiên cứu tổng hợp cho thấy, ở những bệnh nhân đã sử dụng PPI 2 lần một ngày nhưng vẫn còn triệu chứng về đêm có thể sử dụng thêm thuốc ức chế thụ thể H2 để kiểm soát bùng phát acid về đêm.

Bên cạnh về việc thay đổi lối sống, sử dụng PPI, Alginate hay thuốc ức chế thụ thể H2, PGS Trần Thị Khánh Tường nhấn mạnh, cần lưu ý cải thiện giấc ngủ đặc biệt quan trọng, vì nếu chỉ điều trị một trong hai tình trạng GERD hoặc rối loạn giấc ngủ, tình trạng bệnh sẽ không cải thiện. Thầy thuốc có thể sử dụng nhiều loại thuốc như Zolpidem, Ramelteon, Melatonin.

Trong đó Melatonin thường được dùng trong lâm sàng. Bên cạnh vai trò cải thiện giấc ngủ, Melatonin còn thực hiện nhiệm vụ quan trọng là bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa, chống lại loét nhỏ ở đường tiêu hóa, giảm tiết aicd, thậm chí là tăng tưới máu vi thể ở đường tiêu hóa.

Cuối cùng, PGS Trần Thị Khánh Tường cho rằng, trong điều trị GERD về đêm gồm có 3 vấn đề chính, đó là thay đổi lối sống, sử dụng thuốc (trong đó đều có liên quan đến GERD và giấc ngủ) và cuối cùng là phương pháp không dùng thuốc (thủ thuật, phẫu thuật).

Phương Nguyên – Ảnh: Viết Hưởng